De ziekte van Alzheimer, de meest voorkomende vorm van dementie, is een progressieve ziekte die de cognitieve functies van de patiënt aantast, waardoor onder andere autorijden moeilijker wordt. Tot 2009 was het daarom niet toegestaan om als automobilist nog deel te nemen aan het verkeer als de ziekte van Alzheimer was geconstateerd. Door ontwikkelingen in de medische wetenschap kon de diagnose ziekte van Alzheimer (AD) echter steeds eerder in het ziekteproces worden gesteld, en kreeg een steeds grotere groep ten onrechte te maken met een ontzegging van de rijbevoegdheid. Om die reden is de wetgeving over de rijgeschiktheid van mensen met (zeer) lichte dementie aangepast: het is sinds 2009 mogelijk om met de diagnose (zeer) lichte dementie het rijbewijs te behouden, mits met een rijtest van het CBR is aangetoond dat de rijgeschiktheid voldoende is. Personen met een matige of ernstige vorm van dementie zijn altijd ongeschikt. Bij een positief resultaat op de rijtest wordt het rijbewijs bij (zeer) lichte dementie in principe met 1 jaar verlengd. In uitzonderingsgevallen kan het rijbewijs van personen met een zeer lichte vorm van dementie met 3 jaar worden verlengd, mits neuropsychologisch onderzoek weinig achteruitgang van functies laat zien.
Dit rapport beschrijft de resultaten van onderzoek waarin een groep oudere automobilisten met en zonder beginnende dementie gedurende (maximaal) anderhalf jaar is gevolgd en op verschillende momenten beoordeeld is op hun rijgeschiktheid. Met als doel antwoord te geven op de vraag:
Hoe is de ontwikkeling van de (beperkingen die gerelateerd zijn aan de) rijgeschiktheid gedurende de eerste jaren na de diagnose van de ziekte van Alzheimer en waarin verschillen deelnemers die wel of niet rijgeschikt blijven?
Onderzoeksopzet
We hebben twee groepen automobilisten gevolgd: een groep met de ziekte van Alzheimer (AD-groep; n=61) en een groep van 65 jaar en ouder zonder cognitieve beperkingen (controlegroep; n=27). Beide groepen werden met tussenpozen van 8 maanden driemaal uitgenodigd voor een testdag bij SWOV en een onderzoeksrit bij het CBR. Deze onderzoeksrit was vrijwel identiek aan de rijtest ‘praktische rijgeschiktheid’ van het CBR. De deelnemer en een naaste vulden voorafgaand aan de testdag thuis een vragenlijst in over het autorijden van de deelnemer. De testdag bij SWOV bevatte drie onderdelen: 1) de deelnemer en een naaste werden apart van elkaar geïnterviewd over de mate van dementie; 2) de deelnemers voerden een aantal neuropsychologische testen uit van onder andere aandacht, visuele waarneming en reactievermogen; en 3) reden een aantal verschillende ritten in een rijsimulator. Na deze testdag had de deelnemer een afspraak bij het CBR voor een onderzoeksrit op de weg. Tijdens die onderzoeksrit werd beoordeeld of de deelnemer geschikt werd geacht om – gegeven een cognitieve aandoening – veilig een auto te besturen en voor welke periode het rijbewijs verlengd zou worden (1 of 3 jaar). Als de beoordelaar van het CBR de deelnemer niet rijgeschikt achtte na de onderzoeksrit, werd de deelnemer uitgesloten voor het vervolg van het onderzoek. Wel volgde nog een adviesgesprek waarin het de deelnemer werd afgeraden om nog te blijven autorijden.
Op basis van het aantal testrondes dat de deelnemers hadden voltooid, werden ze opgesplitst in vijf onderzoeksgroepen:
- AD-groep 1: AD-deelnemers die na de onderzoeksrit van testronde 1 een negatief advies kregen en daardoor na de 1e testronde stopten met het onderzoek (n=31).
- AD-groep 2: AD-deelnemers die na de onderzoeksrit van testronde 2 een negatief advies kregen en daardoor na de 2e testronde stopten met het onderzoek (n=3).
- AD-groep 3: AD-deelnemers die na de onderzoeksrit van testronde 3 een negatief advies kregen en daardoor na de 3e testronde stopten met het onderzoek (n=5).
- AD-groep 4: AD-deelnemers die alle drie de rondes hebben voltooid en telkens een positief advies hebben gekregen (n=8).
- Controlegroep (n=21).
Met deze onderzoeksgroepen kunnen we de volgende deelvragen beantwoorden:
- Kunnen we al in de eerste testronde verschillen zien in de testresultaten (interviews, neuropsychologisch onderzoek (NPO) en rijsimulator) van de verschillende onderzoeksgroepen?
- Wat is de ontwikkeling van de testresultaten voor de verschillende groepen in de drie testrondes?
- Kregen de deelnemers die voor 3 jaar het rijbewijs verlengd kregen ook in alle testrondes een positief rijadvies?
- Wat is de ontwikkeling van de testresultaten over de testrondes voor de deelnemers die voor 3 jaar het rijbewijs hebben gekregen na testronde 1 ten opzichte van deelnemers die voor 1 jaar het rijbewijs hebben gekregen na testronde 1?
Bevindingen
AD-groepen 2 en 3 zijn erg klein. Dat kan leiden tot grote fluctuaties die weinig informatief zijn. We beperken ons in deze samenvatting daarom tot enkele algemene bevindingen over met name de overige onderzoeksgroepen.
Verschillen in eerste testronde
Al in de eerste testronde blijkt er een verschil te bestaan tussen de groep die in de eerste testronde een negatief rijadvies kreeg (AD-groep 1) en de groepen die drie positieve rijadviezen kregen (AD-groep 4 en de controlegroep). AD-groep 1 had minder kilometers gereden in het jaar voor deelname, vermeed meer verkeerssituaties, en scoorde slechter op het oriëntatievermogen in ruimte en tijd (CDR), flexibiliteit bij het visueel zoeken (TMT-A en TMT-B), de reactietijd op een visuele stimulus (RT S1), de reactietijd bij een meer complexe taak waarbij inhibitie nodig is (RT S3), het vermogen om onder tijdsdruk gevaren te herkennen in het verkeer (gevaarherkenningstest) en het invoegen op de snelweg in een rijsimulator.
Ook lijkt er een verschil te bestaan tussen de controlegroep en de AD-groepen op het gebied van stresstolerantie en verdeelde aandacht, het overzicht krijgen over verkeerssituaties, theoretische kennis over verkeersregels en de reactietijd op een onverwachte situatie in een rijsimulator. De prestatie van de controlegroep was beter.
Ontwikkeling over testrondes
Voor de onderzoeksgroepen die meerdere testrondes hebben doorlopen zien we weinig ontwikkeling in de resultaten. Dit is mogelijk verklaarbaar door de beperkte omvang van de AD-groepen. De variatie was binnen groepen vaak groter dan tussen de groepen, wat er ook op kan duiden dat er voor een aantal variabelen geen verschillen waren in prestaties tussen de groepen. Maar de resultaten kunnen ook zijn beïnvloed door toevallige variaties.
Positief rijadvies in alle testrondes voor deelnemers met een rijbewijsverlenging van 3 jaar
Vier van de zes deelnemers met een rijbewijsverlenging van 3 jaar werden door de deskundige van het CBR na 1,5 jaar ook nog steeds als rijgeschikt beoordeeld. Een van de deelnemers werd na 1,5 jaar als rijongeschikt beoordeeld, de zesde deelnemer is in die laatste testronde zelf met het onderzoek gestopt.
Verschillen tussen deelnemers met een andere geldigheidsduur van de rijbewijsverlenging
De deelnemers die voor 3 jaar het rijbewijs verlengd hebben gekregen, reden meer kilometers en ervaarden autorijden vaker als zeer belangrijk dan de deelnemers die voor 1 jaar het rijbewijs verlengd hebben gekregen tijdens de eerste testronde. Daarnaast zagen we dat de beperkingen op het gebied van oriëntatie in ruimte en tijd voor de groep met een rijbewijsverlenging van 3 jaar wat later op gang kwamen dan voor de groep met een rijbewijsverlenging van 1 jaar. Ook presteerden ze beter in de taken op het gebied van flexibiliteit bij het visueel zoeken (TMT-A en TMT-B).
Als we binnen AD-groep 4 de deelnemers met een rijbewijsverlenging van 3 jaar vergelijken met de deelnemers met een rijbewijsverlenging van 1 jaar, dan zien we dat de deelnemers met een rijbewijsverlenging van 3 jaar in de eerste testronde nog geen achteruitgang laten zien op de CDR-subscore ‘Probleemoplossend vermogen’, maar dat ze gedurende de latere testrondes op het niveau van de andere deelnemers komen. Ze scoren iets beter op de TMT-A, TMT-B en de gevaarherkenningstest.
Conclusie
Op basis van deze data kunnen we geen eenduidig antwoord geven op de vraag ‘Hoe is de ontwikkeling van de (beperkingen die gerelateerd zijn aan de) rijgeschiktheid gedurende de eerste jaren na diagnose van de ziekte van Alzheimer en waarin verschillen deelnemers die wel of niet rijgeschikt blijven?’ Ondanks alle inzet om een grote groep deelnemers te includeren en de gedegen opzet van het onderzoek, hielden we te kleine groepen over om uitspraken te kunnen doen over de beperkingen die zich in de eerste jaren van de ziekte van Alzheimer voordoen en de samenhang met de rijgeschiktheid van deze automobilisten (uitgedrukt in resultaat van een rijtest). Zes deelnemers hebben in de eerste testronde het rijbewijs voor 3 jaar verlengd gekregen. Een van deze deelnemers is in de derde testronde door de deskundige van het CBR alsnog afgekeurd. We hebben wel een indicatie dat de oriëntatie in ruimte en tijd in de eerste jaren na de diagnose samenhangt met de rijgeschiktheid bij AD’ers. Daarnaast zijn er ook indicaties dat flexibiliteit bij het visueel zoeken, de reactietijd in een visuele of complexe taak en gevaarherkenning gedurende deze periode samenhangen met de rijgeschiktheid bij AD’ers. Ook zien we dat AD’ers met een verminderde rijgeschiktheid lijken te compenseren voor hun beperkingen door minder te rijden en de voor hen lastige situaties te vermijden.
Development of medical fitness to drive in the first few years after dementia diagnosis; A longitudinal study
Alzheimer's disease, the most common form of dementia, is a progressive illness that affects the patient's cognitive functions, which, among other things, makes driving more difficult. Up to 2009, drivers were therefore not allowed to continue driving if diagnosed with Alzheimer's. However, developments in medical science allowed Alzheimer's disease (AD) to be diagnosed earlier and earlier in the disease process, and an increasing number of people who had their driver’s licence wrongly suspended. For this reason, legislation on fitness to drive of people with (very) mild dementia was amended: since 2009, it has been possible to retain one’s driving licence with a diagnosis of (very) mild dementia, provided that a CBR driving test has demonstrated sufficient fitness to drive. Persons with moderate or severe dementia are always unfit to drive. In case of (very) mild dementia, a positive result on the driving test will, in principle, allow for extension of the driving licence by 1 year. In exceptional cases, the driving licence of someone with a very mild form of dementia can be extended for 3 years, provided neuropsychological examination shows little deterioration of functions.
This report describes the results of research in which a group of older drivers with and without incipient dementia was followed for a year and a half (at most) and assessed for their fitness to drive at various times. With the aim of answering the question:
What is the development of (impairments related to) fitness to drive during the first few years after being diagnosed with Alzheimer's disease, and what are the differences between participants who continue to be fit or unfit to drive?
Research design
We followed two groups of drivers: a group with Alzheimer's disease (AD group; n=61) and a group aged 65 or over without cognitive impairments (control group; n=27). Both groups were invited three times at 8-month intervals for a test day at SWOV and a road test drive at CBR. The test drive was almost identical to CBR test 'practical fitness to drive’. At home and prior to the test day, the participant and a close relative completed a questionnaire about the participant's driving. The test day at SWOV consisted of three components: 1) the participant and a close relative were interviewed separately about the degree of dementia; 2) the participant performed a number of neuropsychological tests, mostly concerning attention, visual perception and responsiveness; and 3) took a number of different rides in a driving simulator. After this test day, the participant was invited for test drive at CBR. During that test drive, it was assessed whether the participant was considered fit - given a cognitive impairment - to safely drive a car and for what period the driving licence would be extended (1 or 3 years). If the CBR assessor did not consider the participant fit to drive after the test drive, the participant was excluded from the remainder of the study. Another counselling session then followed in which the participant was advised against continuing to drive.
Based on the number of test rounds completed, the participants were divided into five study groups:
- AD group 1: AD participants who received a negative driving recommendation after round 1 of the test drive and thereupon discontinued their participation in the study (n=31).
- AD group 2: AD participants who received a negative driving recommendation after round 2 of the test drive and thereupon discontinued their participation in the study (n=3).
- AD group 3: AD participants who received a negative driving recommendation after round 3 of the test drive and thereupon discontinued their participation in the study (n=5).
- AD group 4: AD participants who completed all three rounds and received a positive driving recommendation each time (n=8).
- Control group (n=21).
With this division into study groups, we can answer the following sub-questions:
- Can we see differences in the test results (interviews, neuropsychological examination and driving simulator) of the different study groups as early as the first round of testing?
- How did the test results for the different groups evolve in the three rounds of testing?
- Did the participants who got their driving licence renewed for 3 years receive a positive driving recommendation in all rounds of testing?
- What is the development of the test results across the test rounds for the participants whose driving licence was extended for 3 years after test round 1 compared to participants whose driving licence was extended for 1 year after test round 1?
Findings
AD groups 2 and 3 are very small. This may lead to large fluctuations that are not very informative. In this summary, we therefore limit ourselves to some general findings primarily concerning the remaining study groups.
Differences in first test round
Even in the first test round, there appears to be a difference between the group that received a negative driving recommendation in the first round of testing (AD group 1) and the groups that received three positive driving recommendations (AD group 4 and the control group). AD group 1 had driven fewer miles in the year prior to participation, avoided more traffic situations, and scored worse on orientation ability in space and time (CDR), flexibility in visual search (TMT-A and TMT-B), reaction time to a visual stimulus (RT S1), reaction time to a more complex task requiring inhibition (RT S3), ability to recognize hazards in traffic under time pressure (hazard perception test), and merging onto the motorway in a driving simulator.
There also seems to be a difference between the control group and AD groups in terms of stress tolerance and divided attention, getting an overview of traffic situations, theoretical knowledge of traffic rules and reaction time to an unexpected situation in a driving simulator. The performance of the control group was better.
Development over test rounds
Regarding the study groups that went through multiple rounds of testing, we see little development of the results. This may be explained by the limited size of the AD groups. Variation was often greater within groups than between groups, which may also suggest that for some variables there were no differences in performance between groups. However, the results may also have been influenced by random variations.
Positive driving recommendation in all test rounds for participants with a 3-year licence extension
Four of the six participants with a 3-year driving licence extension were still assessed as fit to drive by the CBR expert after 1.5 years. One of the participants was assessed as unfit to drive after 1.5 years; the sixth participant quit the study himself in that last round of testing.
Differences between participants with different validities of the driving licence extension
The participants who received 3-year licence extensions drove more kilometres and experienced driving as very important more often than the participants who received 1-year licence extensions during the first test round. In addition, we observed that impairments in orientation in space and time for the group with a 3-year licence extension started somewhat later than for the group with a 1-year licence extension. They also performed better in flexibility tasks during visual search (TMT-A and TMT-B).
Within AD group 4, comparing participants with a 3-year licence extension to participants with a 1-year licence extension, we see that the former do not show any deterioration on the CDR subscore ‘Problem Solving Ability’ in the first test round, but they come up to the level of the other participants during the later test rounds. They scored slightly better on the TMT-A, TMT-B and the hazard perception test.
Conclusion
Based on these data, we cannot unequivocally answer the question 'What is the development of (impairments related to) fitness to drive during the first few years after being diagnosed with Alzheimer's disease and what are the differences between participants who continue to be fit or unfit to drive?' Despite all the efforts to include a large group of participants and the thorough design of the study, we were left with too small groups to be able to make statements about the impairments occurring during the first few years of Alzheimer's disease and the correlation with the fitness to drive of the diagnosed drivers (expressed in result of a driving test). Six participants had their driving licences extended for 3 years in the first test round. One of these participants was nevertheless rejected by the CBR expert in the third test round. We do have an indication that space and time orientation in the first few years after diagnosis is related to fitness to drive in AD individuals. In addition, there are also indications that flexibility in visual search, reaction time in a visual or complex task and hazard perception during this period are related to fitness to drive in AD individuals. We also see that AD individuals with impaired fitness to drive seem to compensate for their impairments by driving less and avoiding situations that are difficult for them.
