Op 11 november 1999 reed een reizigerstrein niet ver van station Breda een busje aan met vier medewerkers van een aannemer. Hierbij kwamen twee inzittenden om het leven en raakten twee andere gewond. De medewerkers verplaatsten zich per busje van de werkplek naar de schaftkeet langs de spoorbaan. Aan het eind van de ochtend komt een ploeg van de aannemer tot de conclusie dat zij niet verder kunnen werken. Ze besluiten om alvast te gaan lunchen. Om naar hun schaftkeet te gaan maken zij gebruik van een busje. De keet bevindt zich naast het spoor op ongeveer 350 meter afstand van de plaats waar zij werken. Direct naast het spoor ligt een half verharde weg. Tussen spoorbaan en weg bevindt zich geen afscherming. Het busje rijdt over deze weg naar de schaftkeet. Bij de keet wil de chauffeur het busje alvast keren om na de lunch direct terug te kunnen rijden. Hij maakt daarbij een bocht in de richting van de spoorbaan. Uit de richting Lage Zwaluwe nadert een reizigerstrein getrokken door een locomotief type 1700. De machinist ziet het busje parallel aan het spoor rijden en neemt waar dat het busje opeens een bocht naar links maakt. Waarschijnlijk komt het busje eerst tegen het ballastbed tot stilstand. De machinist geeft een waarschuwingssignaal. Opeens schiet het busje naar voren, waardoor een botsing niet meer te vermijden is. Alhoewel het ongeval uitsluitend medewerkers van één aannemer betrof, was dit zeker niet de enige organisatie die betrokken was bij dit ongeval. De initiatiefnemer van het werk was de Projectorganisatie HSL-Zuid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. De formele opdrachtgever was Railinfrabeheer, de beheerder van het Nederlandse spoorwegnet. Als opdrachtgever is Railinfrabeheer verantwoordelijk voor een aantal randvoorwaarden, waaronder het werk wordt uitgevoerd. Railned is verantwoordelijk voor de basisregels die gelden voor de uitvoering van dit type werkzaamheden. Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is belast met de uitvoering van het Arbobesluit. Ook dit besluit bevat randvoorwaarden en regels voor werkplaatsen zoals in Breda. Het busje dat zich op de spoorbaan bevond, werd aangereden door een trein van NS Reizigers. Railverkeersleiding draagt tenslotte zorg voor de afwikkeling van het treinverkeer op het net en is bovendien belast met de calamiteitenbestrijding. Aanrijding door treinen van personen die zich beroepsmatig op de spoorbaan bevinden, vormt een ernstig veiligheidsknelpunt. De omvang van deze beroepsgroep is 2 à 3 duizend personen. Gemiddeld komt daarvan één per jaar om het leven. Om die reden is dit ongeval onderzocht. Hierbij zijn vooral de vigerende regels en de context van dit ongeval geanalyseerd. Het voorkomen van dit type ongevallen moet geschieden door maatregelen en procedures die dit soort riskante situaties uitsluiten. Voor het werken op de spoorbaan geldt een groot aantal regels. De Arbeidsomstandighedenwet (Arbo wet) is onder meer van toepassing. Het Arbo besluit dat op deze wet is gebaseerd, bepaalt, dat voor de uitvoering van een werk twee risico-inventarisaties moeten worden opgesteld. De eerste door de opdrachtgever, in dit geval door de Projectorganisatie HSL-Zuid namens Railinfrabeheer, en de tweede door de aannemer. Daarnaast wijst dit besluit de aannemer aan als degene die primair verantwoordelijk is voor de veiligheid. Bij de uitvoering van werken moet de aannemer zich ook houden aan het reglement ‘Veilig Werken aan de Infra’ van Railinfrabeheer. Volgens het reglement kunnen werken nabij de sporen op vier manieren worden uitgevoerd: bij buiten dienststelling, bij beheerste toelating, bij gegarandeerd waarschuwen en bij persoonlijke waarneming. Het risico is bij de eerste manier het laagst en bij de laatste manier het hoogst. Uit de onderzochte bestekken en documenten blijkt dat de toegevoegde waarde van de uitgevoerde risico-inventarisaties waartoe opdrachtgever en opdrachtnemer zijn verplicht, gering is. Deze inventarisaties zijn geheel buiten de direct betrokkenen tot stand gekomen en hebben bovendien het karakter van verplichte standaardinventarisaties. Ze zijn niet toegespitst op het specifieke werk of de betreffende locatie en hebben de werkwijze, die al sinds jaar en dag wordt gehanteerd, niet veranderd. De aannemer heeft volgens het bestek de keuze het werk uit te voeren volgens één van de vier beveiligingsmethoden variërend van buitendienststelling tot persoonlijke waarneming. Voor dit soort werk worden echter door Railned-Capaciteitstoedeling nooit buitendienststellingen gegeven, omdat deze vertragingen voor de reizigers betekenen. Voor de methode beheerste toelating is uitbreiding van het verkeersleidingsysteem nodig en is de medewerking van Railverkeersleiding vereist. Deze uitbreiding is niet beschikbaar. Om deze reden wordt de methode beheerste toelating nooit toegepast. Voor gegarandeerd waarschuwen is eveneens kostbare apparatuur noodzakelijk, die de aannemer zelf moet betalen. De kosten zijn van dien aard dat deze niet binnen 1 à 2 bestekken kunnen worden terugverdiend. Daarmee vormt deze methode geen reële optie. Dat betekent dat werken van het type dat in Breda werd uitgevoerd, in de praktijk uitsluitend en alleen worden uitgevoerd bij persoonlijke waarneming. Van de vier methoden is deze het gevaarlijkste. De keuzevrijheid die de aannemer in het bestek wordt geboden, bestaat feitelijk dus niet. De regelgeving van Railned en Railinfrabeheer is gericht op het werk dat in de directe nabijheid van de sporen moet worden uitgevoerd. De regels zijn van toepassing indien het werken op het spoor of in een strook van ongeveer drie en halve meter breed naast het spoor wordt uitgevoerd. Het werkproces daaromheen, de aan- en afvoer van materiaal en het verplaatsen van personen, wordt niet als uit te voeren werk beschouwd. Bij dit uitgangspunt wordt een groot aantal werkzaamheden, die binnen het door hekken afgeschermde spoor terrein plaatsvinden niet goed bewaakt. Volgens de Arbeidsomstandighedenwet moeten alle werkzaamheden vooraf bekeken en geanalyseerd worden, niet alleen de werkzaamheden op of direct naast het spoor. De aannemer, die een werk moet bemachtigen door de laagste prijs bij de openbare aanbesteding, vormt de zwakste schakel in de veiligheidsketen. De aannemer is niet in de positie om het werk anders te laten uitvoeren dan in het allerlaagste veiligheidsniveau. Per dag worden op 150 à 200 plaatsen door verschillende aannemers werkzaamheden aan de infrastructuur uitgevoerd op een wijze, zoals dat in Breda gebeurde. De Raad is van mening dat de primaire verantwoording voor de manier waarop gewerkt wordt en het veiligheidsniveau waarin gewerkt wordt, niet hoort te liggen bij de aannemer maar bij de spoorwegbeheerder in dit geval Railinfrabeheer. De Raad beveelt Railinfrabeheer aan ook de eindverantwoordelijkheid te nemen voor veiligheid tijdens de werkzaamheden aan de infrastructuur. Railinfrabeheer draagt immers al de totale verantwoordelijkheid voor het beheer en veilige gebruik van de infrastructuur. Deze uitbreiding houdt onder andere in dat Railinfrabeheer: • voor ieder bestek een specifieke risico inventarisatie en evaluatie (RIE) uitvoert • op basis van de RIE veiligheidsmaatregelen voor dat bestek voorschrijft die de risico’s tot een acceptabel niveau reduceren • zorg draagt voor de implementatie van deze veiligheidsmaatregelen. • bij de selectie van aannemers, naast de reeds vereiste VCA certificatie, de manier waarop aannemers met veiligheid omgaan in de selectiecriteria betrekt. De Raad verzoekt Railinfrabeheer op korte termijn aan te geven met welke maatregelen aan deze volledige eindverantwoordelijkheid inhoud kan worden gegeven. De Raad beveelt de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan het Arbobesluit zo te wijzigen dat de spoorwegbeheerder (Railinfrabeheer) eindverantwoordelijk is voor de veiligheid op de gehele spoorbaan. De Raad beveelt de betrokken aannemer aan inhoud te geven aan zijn zorgplicht voor de veiligheid van zijn medewerkers door voor ieder werk afdoende veiligheidsmaatregelen te implementeren gebaseerd op specifieke RIE’s. De Raad beveelt Railned aan het ‘Reglement Rail Verkeer’ zo te wijzigen, dat voor alle plaatsen waar zich spoorwegwerkers kunnen bevinden, dit Reglement afdoende veiligheidsmaatregelen voorschrijft, onder andere door deze plaatsen waar dat mogelijk is door tijdelijke of permanente voorzieningen af te schermen van de in gebruik zijnde spoorbaan. (Author/publisher)
Abstract