Op 20 augustus 2002 lekte een ketelwagen (een reservoir gemonteerd op een rail-wagen met een inhoud van 80.000 liter) geparkeerd op het station Amersfoort acrylnitril. In totaal werd ruim 600 liter 3 acrylnitril verloren. Deze stof is giftig, bijzonder brandgevaarlijk en wordt in Nederland beschouwd als kankerverwekkend. Nadat was geconstateerd dat de ketelwagen lekte, is direct de omgeving van het station afgezet, zijn nabijgelegen kantoorgebouwen ontruimd, het treinverkeer stilgezet en de spanning van de bovenleiding afgehaald. De maatregelen die rond 12 uur werden genomen, bleven tot 's avonds 7 uur van kracht. De lekkage en de genomen maatregel hadden enorme gevolgen voor het functioneren van een belangrijk deel van de binnenstad van Amersfoort en voor het treinverkeer tussen de Randstad en de noordelijke en oostelijke provincies van Nederland. De vrijgekomen acrylnitril is voorzover niet verdampt, in de bodem terechtgekomen. In dit geval ging het om een betrekkelijk geringe hoeveelheid. Op 16 februari 2002 heeft zich in Osnabrück (een stad in Duitsland met 250.000 inwoners) een ongeval voorgedaan waarbij een ketelwagen 65.000 liter acrylnitril verloor. Deze hoeveelheid is voor een deel verbrand. De rest ongeveer 10 à 20.000 liter is in het grondwater terecht gekomen. Dit gebeurde midden in de stad. Het reinigen van het grondwater neemt minimaal nog vier jaar in beslag en heeft tot nu toe € 1.600.000 gekost terwijl succes van deze operatie niet is gegarandeerd. Doordat men uit het centrum van de vervuiling dagelijks 50 m3 grondwater wegpompt wordt bereikt dat het vervuilde grondwater uit de omgeving naar dit punt terugstroomt. De risico’s en gevolgen van deze lekkage hebben de Raad doen besluiten dit ongeval in Amersfoort nader te onderzoeken. Hierbij is de gevolgenbestrijding door brandweer en andere openbare hulpdiensten in principe buiten beschouwing gebleven. De gemeente Amersfoort heeft een externe consultant opdracht gegeven die aspecten te onderzoeken. Deze consultant heeft intussen gerapporteerd en het rapport is besproken in de gemeenteraad van Amersfoort. De Raad heeft zich om die reden geconcentreerd op die aspecten van het ongeval die het spoor betreffen. Alleen dit bleek al een omvangrijke taak. Het onderzoek omvatte een aantal fasen. De eerste richtte zich op de oorzaak van de lekkage. De situatie ter plaatse werd vastgelegd. Kort na het ongeval is daarnaast de ketelwagen technisch onderzocht. Over de verontrustende resultaten van dit onderzoek werd, in overeenstemming met de Wet Raad voor de Transportveiligheid, de Minister van Verkeer en Waterstaat direct geïnformeerd. Bovendien is in deze fase onderzocht hoe de ketelwagen werd beladen. In de daarop volgende fase werd onderzocht welke regels gelden voor het veilige vervoer van gevaarlijke stoffen en werd nagegaan of deze daadwerkelijk werden nageleefd en of deze regels adequaat zijn. Deze benadering weerspiegelt de systeem- of ketenbenadering waarbij het accent vooral valt op de interfaces. Die betekent dat werd geanalyseerd hoe de verschillende onderdelen van het systeem -de betrokken bedrijven, instellingen en hulpdiensten- hun eigen rol zien en hoe de betrokkenen deze rol invullen. Daarna is onderzocht wat de gevolgen van de invulling van deze rollen waren voor de andere betrokkenen. (Author/publisher)
Abstract