Na een ernstig ongeval of ramp is het vanzelfsprekend dat er een grondig onderzoek wordt ingesteld. Het onderzoek is bedoeld om de oorzaak te vinden maar vooral om van te leren en waar nodig werkwijzen en organisaties aan te passen. Vaak wordt dit onderzoek ad-hoc georganiseerd door een onderzoekscommissie, geleid door gezaghebbende en deskundige personen. De manier waarop men het onderzoek uitvoert wordt meestal niet ‘geproblematiseerd’. Het is niet de gehanteerde methode die het gezag van het onderzoeksrapport bepaalt, maar de status van de personen die hun naam aan het onderzoek verbinden. De kwaliteit van een ongevalsonderzoek wordt echter wel degelijk in grote mate bepaald door de gevolgde methode. Om een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van betere methodes van ongevalsonderzoek is in samenwerkingsverband tussen de TU Delft (Faculteit TBM, sectie Veiligheidskunde) en de Onderzoeksraad voor Veiligheid een Methodisch Forum opgezet. Tussen 2007 en 2012 ontmoette een groep onderzoekers van beide instellingen elkaar meerdere malen per jaar om te discussiëren over concrete ongevalsonderzoekrapporten. Een grote variëteit aan thema’s passeerde de revue, zoals het ontwerp van het onderzoek, de beschikbare analysetechnieken, de rol van veiligheidsmanagementsystemen, rapportage van ongevalsonderzoek, effect bereiken met ongevalsonderzoek, vaardigheden voor onderzoekers, en ethische dilemma’s tijdens onderzoek. De resultaten van deze discussies vinden hun weerslag in dit boek. Het beschrijft de opgedane inzichten en biedt handvatten voor de opzet en uitvoering van toekomstig ongevalsonderzoek. (Author/publisher)
Abstract