Op 30 april 2003 is nabij Apeldoorn een goederentrein geladen met rollen staal ontspoord met als gevolg een grote ravage. Uit het onderzoek van de Raad voor de Transportveiligheid is gebleken dat de ontsporing is ontstaan doordat de goederentrein met een snelheid van 70 kilometer per uur door een wissel reed terwijl maximaal 40 kilometer per uur was toegestaan. Aan deze te hoge snelheid lag een verminderde alertheid van de machinist ten grondslag veroorzaakt door slaperigheid. Mogelijk is er sprake geweest van ‘microslaap’; een kortdurende slaap (tot 30 seconden) gevolgd door een periode van ‘slaaptraagheid’ waarin men wel kan reageren, maar minder snel en nauwkeurig. Een andere factor die waarschijnlijk aan de ontsporing heeft bijgedragen is een onvoldoende borging van de rollen staal, waardoor deze hebben kunnen schuiven. Uit het voorliggende rapport blijkt dat deze ontsporing niet als een op zichzelf staand ongeval kan worden aangemerkt, maar dat er structurele veiligheidstekorten aan ten grondslag hebben gelegen. Het belangrijkste veiligheidstekort betreft de onvoldoende beheersing van de snelheid van goederentreinen. Een tweede veiligheidstekort betreft het beladingsproces. (Author/publisher)
Abstract