Instrumenten voor het screenen van automobilisten van 75 jaar en ouder op rijgeschiktheid

Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat is in 2019 een traject gestart om te bezien of en hoe het huidige stelsel van beoordeling van de medische rijgeschiktheid meer risicogestuurd en efficiënter kan (de zogenoemde stelseloptimalisatie). In dat kader heeft SWOV in 2020 veelbelovende alternatieven voor het huidige stelsel geëvalueerd.[1] In het kader van diezelfde stelseloptimalisatie heeft het CBR zijn visie op het stelsel gegeven en mogelijke verbeteringen voorgesteld, zoals het vervangen van de leeftijdsgebonden keuring door een laagdrempelige screening, in combinatie met een meldplicht van de rijbewijsbezitter en een informatieplicht van de zorgverlener.[2] Die laagdrempelige screening zou zich niet moeten richten op ziekten en aandoeningen, maar op die domeinen waar de achteruitgang geleidelijk en daarmee ongemerkt gaat: op ‘zien, denken en doen’. De screening heeft als uitkomst of er wel of geen nader onderzoek nodig is door een medisch specialist alvorens het CBR kan besluiten of iemand rijgeschikt is.

In het vervolgtraject heeft het ministerie, op basis van bovengenoemde documenten en na een brede raadpleging en beoordeling van alternatieven, een voorkeursscenario opgesteld bestaande uit zes samenhangende maatregelen.[3] Een van die maatregelen is de laagdrempelige screening van automobilisten van 75 jaar en ouder op zien, denken en doen. Ter voorbereiding op een mogelijke implementatie van deze screening heeft het ministerie SWOV om advies gevraagd: Welke drie instrumenten zijn het meest geschikt voor de beoogde screening van 75-plussers ten aanzien van hun rijgeschiktheid, en vooral voor het beoordelen van afwijkingen in het zien, denken en doen? Belangrijke randvoorwaarden daarbij zijn dat het bestaande tests zijn, dat de tests betrouwbaar en valide zijn, dat de totale afnameduur van de drie tests tezamen maximaal 15 minuten is, en dat er geen dure of beperkt beschikbare apparatuur nodig is. In dit rapport beschrijven we hoe we hebben bepaald wat de meest geschikte instrumenten zijn en welke aanbevelingen hieruit voortkomen.

Opzet van het onderzoek

Om te komen tot een onderbouwde selectie van instrumenten zijn de volgende vijf fasen doorlopen (met vetgedrukt de verschillende stappen in het selectieproces en cursief het resultaat van de fase):

1. Een zo volledig mogelijke inventarisatie van beschikbare screeningsinstrumenten, resulterend in een groslijst per domein.
2. Beoordeling van de instrumenten uit de groslijst op enkele grove basiscriteria die voortkomen uit de randvoorwaarden die het ministerie heeft gesteld, resulterend in een longlist per domein.
3. Beoordeling van de screeningsinstrumenten uit de longlist op basis van 1) praktische en 2) wetenschappelijke randvoorwaarden, resulterend in een shortlist per domein.
4. Nadere beoordeling van de screeningsinstrumenten uit de shortlist op basis van weten­schappelijke kwaliteitscriteria om te bepalen welke instrumenten het meest geschikt zijn.
5. Het combineren en integreren van de meest geschikte instrumenten per domein in een screeningsbatterij met een totale afnameduur van maximaal 15 minuten.

De kwaliteitscriteria die we hebben gehanteerd, zijn grotendeels gebaseerd op de kwaliteitseisen die de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) stelt aan testen, toetsen en vragenlijsten in Nederland.

De groslijst (fase 1)

De eerste fase van inventarisatie van relevante screeningsinstrumenten bestond uit het zoeken van relevante wetenschappelijke literatuur in de zoeksystemen van Scopus (een database met wetenschappelijke publicaties op alle vakgebieden) en PubMed (een database met medische literatuur). We hebben gezocht naar wetenschappelijke artikelen over screening van oudere automobilisten op rijgeschiktheid die gepubliceerd zijn sinds het jaar 2000. Dit resulteerde in 77 unieke artikelen. In de samenvattingen van deze artikelen hebben we de gebruikte instrumenten opgezocht. Dit leverde 41 verschillende testen en testbatterijen op. Deze lijst van instrumenten is aangevuld met instrumenten die bij SWOV bekend waren uit eerder onderzoek, instrumenten uit een aantal overzichtsartikelen en instrumenten die in de Nederlandse praktijk worden toegepast. Dit resulteerde in een groslijst van 98 instrumenten die in Bijlage A van dit rapport is opgenomen. De grote mate waarin aanvullingen werden gevonden ten opzichte van de literatuurstudie komt onder andere doordat veel testen al voor 2000 zijn ontwikkeld.

Van groslijst naar longlist (fase 2)

In de tweede fase is van de 98 instrumenten op de groslijst online aanvullende informatie gezocht. Aan de hand daarvan is voor elk instrument in het kort beschreven wat ermee gemeten wordt, hoe dat gemeten wordt en wat het resultaat is. Ook is gekeken naar de eerste praktische criteria waaraan de instrumenten moeten voldoen, en die voortkomen uit de randvoorwaarden die het ministerie heeft gesteld:

• Snel af te nemen: maximaal 10 minuten per instrument, met voor de drie testonderdelen samen maximaal 15 minuten.
• Eenvoudig en zonder ingewikkelde hulpmiddelen te implementeren: geen gebruik van rijsimulator, technische meetapparatuur of rijtest.
• Objectieve resultaten opleverend: geen zelfbeoordeling, geen beoordeling van naasten, geen inschatting van zorgverleners.

Op basis van deze criteria vielen 44 instrumenten af en bleven 54 potentieel geschikte instrumenten over (zie Bijlage B van dit rapport). Van deze instrumenten is nagegaan of:

• er voldoende informatie beschikbaar was om de kwaliteit van de instrumenten te beoordelen, waaronder de validiteit en betrouwbaarheid van het instrument;
• ze (vermoedelijk) daadwerkelijk in de (screenings)praktijk werden gebruikt en niet alleen gebruikt werden in onderzoek of nog in ontwikkeling waren; en
• ze geen gebruik maken van plaatjes van linksrijdend verkeer of van verkeersborden die in Nederland niet bestaan.

Op basis van deze criteria vielen 15 instrumenten af en bleven er 39 over voor de longlist.

Van longlist naar gerangschikte shortlist (fasen 3 en 4)

Van de overgebleven 39 instrumenten hebben we in drie stappen bepaald of ze voldoen aan de eisen die we stellen aan een instrument voor screening van de rijgeschiktheid van oudere automobilisten. In de eerste stap hebben we gekeken of de instrumenten voldoen aan tien praktische randvoorwaarden. Voorbeelden van deze praktische randvoorwaarden zijn dat er geen arts nodig is om de test met het instrument af te nemen, dat er een Nederlandse versie beschikbaar is, en dat er na aanschaf van het instrument geen of weinig kosten aan individuele testafnamen verbonden zijn (minder dan 2 euro). Toetsing aan de praktische randvoorwaarden resulteerde in een lijst van 16 potentieel geschikte instrumenten.

Vervolgens hebben we deze 16 instrumenten getoetst aan acht wetenschappelijke randvoorwaarden waaraan de screeningsinstrumenten minimaal moeten voldoen. Voorbeelden van deze wetenschappelijke randvoorwaarden waren: het instrument is vrij van mogelijk kwetsende items, de gebruikte materialen zijn gestandaardiseerd, en het testresultaat is onafhankelijk van intelligentie, culturele achtergrond en beheersing van de Nederlandse taal. De 12 instrumenten die zowel aan de praktische als wetenschappelijke randvoorwaarden voldoen, kwamen op de shortlist.

Als derde en laatste stap zijn de 12 instrumenten van de shortlist beoordeeld aan de hand van elf kwaliteitscriteria voor een rangschikking in de shortlist. Deze criteria geven een nadere kwalificatie van de validiteit en betrouwbaarheid van de testen en het onderscheidend vermogen van het screeningsinstrument: hoe goed is het in staat om onderscheid te maken tussen rijgeschikte en niet-rijgeschikte automobilisten? In Tabel S.1 is de shortlist weergegeven, met per instrument het aantal kwaliteitscriteria waarop voldoende of goed (Aantal V/G) en het aantal waarop onvoldoende (Aantal O) gescoord werd. De overige van de elf criteria waren voor het betreffende instrument niet bekend of niet van toepassing. De instrumenten zijn per domein gerangschikt naar score, met de hoogst scorende instrumenten bovenaan en vetgedrukt. In de tabel is ook aangegeven hoelang de testafname duurt. Een korte beschrijving van deze instrumenten is opgenomen in Bijlage E van dit rapport.

Tabel S.1 De gerangschikte shortlist met per instrument aangegeven op hoeveel van de elf kwaliteitscriteria het voldoende of goed scoorde (V/G), op hoeveel onvoldoende (O) en hoeveel tijd de testafname kost.
* Vetgedrukt zijn de hoogst scorende instrumenten: de instrumenten die in aanmerking voor opname in de samen te stellen screeningsbatterij.

Met de zes vetgedrukte, hoogst scorende instrumenten zijn vijf combinaties van screenings­instrumenten (screeningsbatterijen) mogelijk die alle drie de domeinen bestrijken. Voorwaarde voor de samen te stellen screeningsbatterij was echter dat afname niet meer dan 15 minuten in beslag mag nemen, waardoor de combinatie van de Pelli Robson Kaart en de Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) afvalt. De Functional Reach Test scoorde weliswaar hoog, maar juist het belangrijkste kwaliteitscriterium – de voorspellende waarde voor de rijgeschiktheid – bleek onvoldoende aangetoond. Daardoor viel de Functional Reach Test in deze laatste fase ook af.

Advies

Het advies is om de screeningsbatterij te laten bestaan uit de Pelli Robson Kaart voor ‘zien’ (contrastgevoeligheid), de Clock Drawing Test of de Snellgrove Maze Task voor ‘denken’ (cognitie), en de Rapid Pace Walk voor ‘doen’ (motoriek; zie Tabel S.2). De twee genoemde instrumenten voor cognitie hebben beide een goede validiteit, maar we hebben op basis van de huidige kennis een voorkeur voor de Clock Drawing Test omdat uit onderzoek blijkt dat de betrouwbaarheid van dat instrument goed is. Voor de Snellgrove Maze Task is dat niet bekend.

Aangezien er voor het testen van cognitie verschillende uitvoeringen en scoringsmethoden van de Clock Drawing Test en verschillende ‘doolhoftesten’ zoals de Snellgrove Maze Task bestaan, adviseren we om voorafgaand aan een eventuele implementatie van de screening na te gaan welke variant de meest betrouwbare en valide indicatie geeft van de rijgeschiktheid van oudere automobilisten.

Tabel S.2 Meest geschikte screeningsbatterijen.