Instrumenten voor het screenen van automobilisten van 75 jaar en ouder op rijgeschiktheid

Een inventarisatie en rangschikking
Auteur(s)
Doumen, M.J.A.; Davidse, R.J.; Mons, C.; Van Schagen, I.N.L.G.
Jaar

Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat is in 2019 een traject gestart om te bezien of en hoe het huidige stelsel van beoordeling van de medische rijgeschiktheid meer risicogestuurd en efficiënter kan (de zogenoemde stelseloptimalisatie). In dat kader heeft SWOV in 2020 veelbelovende alternatieven voor het huidige stelsel geëvalueerd.[1] In het kader van diezelfde stelseloptimalisatie heeft het CBR zijn visie op het stelsel gegeven en mogelijke verbeteringen voorgesteld, zoals het vervangen van de leeftijdsgebonden keuring door een laagdrempelige screening, in combinatie met een meldplicht van de rijbewijsbezitter en een informatieplicht van de zorgverlener.[2] Die laagdrempelige screening zou zich niet moeten richten op ziekten en aandoeningen, maar op die domeinen waar de achteruitgang geleidelijk en daarmee ongemerkt gaat: op ‘zien, denken en doen’. De screening heeft als uitkomst of er wel of geen nader onderzoek nodig is door een medisch specialist alvorens het CBR kan besluiten of iemand rijgeschikt is.

In het vervolgtraject heeft het ministerie, op basis van bovengenoemde documenten en na een brede raadpleging en beoordeling van alternatieven, een voorkeursscenario opgesteld bestaande uit zes samenhangende maatregelen.[3] Een van die maatregelen is de laagdrempelige screening van automobilisten van 75 jaar en ouder op zien, denken en doen. Ter voorbereiding op een mogelijke implementatie van deze screening heeft het ministerie SWOV om advies gevraagd: Welke drie instrumenten zijn het meest geschikt voor de beoogde screening van 75-plussers ten aanzien van hun rijgeschiktheid, en vooral voor het beoordelen van afwijkingen in het zien, denken en doen? Belangrijke randvoorwaarden daarbij zijn dat het bestaande tests zijn, dat de tests betrouwbaar en valide zijn, dat de totale afnameduur van de drie tests tezamen maximaal 15 minuten is, en dat er geen dure of beperkt beschikbare apparatuur nodig is. In dit rapport beschrijven we hoe we hebben bepaald wat de meest geschikte instrumenten zijn en welke aanbevelingen hieruit voortkomen.

Opzet van het onderzoek

Om te komen tot een onderbouwde selectie van instrumenten zijn de volgende vijf fasen doorlopen (met vetgedrukt de verschillende stappen in het selectieproces en cursief het resultaat van de fase):

  1. Een zo volledig mogelijke inventarisatie van beschikbare screeningsinstrumenten, resulterend in een groslijst per domein.
  2. Beoordeling van de instrumenten uit de groslijst op enkele grove basiscriteria die voortkomen uit de randvoorwaarden die het ministerie heeft gesteld, resulterend in een longlist per domein.
  3. Beoordeling van de screeningsinstrumenten uit de longlist op basis van 1) praktische en 2) wetenschappelijke randvoorwaarden, resulterend in een shortlist per domein.
  4. Nadere beoordeling van de screeningsinstrumenten uit de shortlist op basis van weten­schappelijke kwaliteitscriteria om te bepalen welke instrumenten het meest geschikt zijn.
  5. Het combineren en integreren van de meest geschikte instrumenten per domein in een screeningsbatterij met een totale afnameduur van maximaal 15 minuten.

De kwaliteitscriteria die we hebben gehanteerd, zijn grotendeels gebaseerd op de kwaliteitseisen die de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) stelt aan testen, toetsen en vragenlijsten in Nederland.

De groslijst (fase 1)

De eerste fase van inventarisatie van relevante screeningsinstrumenten bestond uit het zoeken van relevante wetenschappelijke literatuur in de zoeksystemen van Scopus (een database met wetenschappelijke publicaties op alle vakgebieden) en PubMed (een database met medische literatuur). We hebben gezocht naar wetenschappelijke artikelen over screening van oudere automobilisten op rijgeschiktheid die gepubliceerd zijn sinds het jaar 2000. Dit resulteerde in 77 unieke artikelen. In de samenvattingen van deze artikelen hebben we de gebruikte instrumenten opgezocht. Dit leverde 41 verschillende testen en testbatterijen op. Deze lijst van instrumenten is aangevuld met instrumenten die bij SWOV bekend waren uit eerder onderzoek, instrumenten uit een aantal overzichtsartikelen en instrumenten die in de Nederlandse praktijk worden toegepast. Dit resulteerde in een groslijst van 98 instrumenten die in Bijlage A van dit rapport is opgenomen. De grote mate waarin aanvullingen werden gevonden ten opzichte van de literatuurstudie komt onder andere doordat veel testen al voor 2000 zijn ontwikkeld.

Van groslijst naar longlist (fase 2)

In de tweede fase is van de 98 instrumenten op de groslijst online aanvullende informatie gezocht. Aan de hand daarvan is voor elk instrument in het kort beschreven wat ermee gemeten wordt, hoe dat gemeten wordt en wat het resultaat is. Ook is gekeken naar de eerste praktische criteria waaraan de instrumenten moeten voldoen, en die voortkomen uit de randvoorwaarden die het ministerie heeft gesteld:

  • Snel af te nemen: maximaal 10 minuten per instrument, met voor de drie testonderdelen samen maximaal 15 minuten.
  • Eenvoudig en zonder ingewikkelde hulpmiddelen te implementeren: geen gebruik van rijsimulator, technische meetapparatuur of rijtest.
  • Objectieve resultaten opleverend: geen zelfbeoordeling, geen beoordeling van naasten, geen inschatting van zorgverleners.

Op basis van deze criteria vielen 44 instrumenten af en bleven 54 potentieel geschikte instrumenten over (zie Bijlage B van dit rapport). Van deze instrumenten is nagegaan of:

  • er voldoende informatie beschikbaar was om de kwaliteit van de instrumenten te beoordelen, waaronder de validiteit en betrouwbaarheid van het instrument;
  • ze (vermoedelijk) daadwerkelijk in de (screenings)praktijk werden gebruikt en niet alleen gebruikt werden in onderzoek of nog in ontwikkeling waren; en
  • ze geen gebruik maken van plaatjes van linksrijdend verkeer of van verkeersborden die in Nederland niet bestaan.

Op basis van deze criteria vielen 15 instrumenten af en bleven er 39 over voor de longlist.

Van longlist naar gerangschikte shortlist (fasen 3 en 4)

Van de overgebleven 39 instrumenten hebben we in drie stappen bepaald of ze voldoen aan de eisen die we stellen aan een instrument voor screening van de rijgeschiktheid van oudere automobilisten. In de eerste stap hebben we gekeken of de instrumenten voldoen aan tien praktische randvoorwaarden. Voorbeelden van deze praktische randvoorwaarden zijn dat er geen arts nodig is om de test met het instrument af te nemen, dat er een Nederlandse versie beschikbaar is, en dat er na aanschaf van het instrument geen of weinig kosten aan individuele testafnamen verbonden zijn (minder dan 2 euro). Toetsing aan de praktische randvoorwaarden resulteerde in een lijst van 16 potentieel geschikte instrumenten.

Vervolgens hebben we deze 16 instrumenten getoetst aan acht wetenschappelijke randvoorwaarden waaraan de screeningsinstrumenten minimaal moeten voldoen. Voorbeelden van deze wetenschappelijke randvoorwaarden waren: het instrument is vrij van mogelijk kwetsende items, de gebruikte materialen zijn gestandaardiseerd, en het testresultaat is onafhankelijk van intelligentie, culturele achtergrond en beheersing van de Nederlandse taal. De 12 instrumenten die zowel aan de praktische als wetenschappelijke randvoorwaarden voldoen, kwamen op de shortlist.

Als derde en laatste stap zijn de 12 instrumenten van de shortlist beoordeeld aan de hand van elf kwaliteitscriteria voor een rangschikking in de shortlist. Deze criteria geven een nadere kwalificatie van de validiteit en betrouwbaarheid van de testen en het onderscheidend vermogen van het screeningsinstrument: hoe goed is het in staat om onderscheid te maken tussen rijgeschikte en niet-rijgeschikte automobilisten? In Tabel S.1 is de shortlist weergegeven, met per instrument het aantal kwaliteitscriteria waarop voldoende of goed (Aantal V/G) en het aantal waarop onvoldoende (Aantal O) gescoord werd. De overige van de elf criteria waren voor het betreffende instrument niet bekend of niet van toepassing. De instrumenten zijn per domein gerangschikt naar score, met de hoogst scorende instrumenten bovenaan en vetgedrukt. In de tabel is ook aangegeven hoelang de testafname duurt. Een korte beschrijving van deze instrumenten is opgenomen in Bijlage E van dit rapport.

Tabel S.1 De gerangschikte shortlist met per instrument aangegeven op hoeveel van de elf kwaliteitscriteria het voldoende of goed scoorde (V/G), op hoeveel onvoldoende (O) en hoeveel tijd de testafname kost.
* Vetgedrukt zijn de hoogst scorende instrumenten: de instrumenten die in aanmerking voor opname in de samen te stellen screeningsbatterij.

Met de zes vetgedrukte, hoogst scorende instrumenten zijn vijf combinaties van screenings­instrumenten (screeningsbatterijen) mogelijk die alle drie de domeinen bestrijken. Voorwaarde voor de samen te stellen screeningsbatterij was echter dat afname niet meer dan 15 minuten in beslag mag nemen, waardoor de combinatie van de Pelli Robson Kaart en de Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) afvalt. De Functional Reach Test scoorde weliswaar hoog, maar juist het belangrijkste kwaliteitscriterium – de voorspellende waarde voor de rijgeschiktheid – bleek onvoldoende aangetoond. Daardoor viel de Functional Reach Test in deze laatste fase ook af.

Advies

Het advies is om de screeningsbatterij te laten bestaan uit de Pelli Robson Kaart voor ‘zien’ (contrastgevoeligheid), de Clock Drawing Test of de Snellgrove Maze Task voor ‘denken’ (cognitie), en de Rapid Pace Walk voor ‘doen’ (motoriek; zie Tabel S.2). De twee genoemde instrumenten voor cognitie hebben beide een goede validiteit, maar we hebben op basis van de huidige kennis een voorkeur voor de Clock Drawing Test omdat uit onderzoek blijkt dat de betrouwbaarheid van dat instrument goed is. Voor de Snellgrove Maze Task is dat niet bekend.

Aangezien er voor het testen van cognitie verschillende uitvoeringen en scoringsmethoden van de Clock Drawing Test en verschillende ‘doolhoftesten’ zoals de Snellgrove Maze Task bestaan, adviseren we om voorafgaand aan een eventuele implementatie van de screening na te gaan welke variant de meest betrouwbare en valide indicatie geeft van de rijgeschiktheid van oudere automobilisten.

Tabel S.2 Meest geschikte screeningsbatterijen.

 

[1].   Davidse, R.J., Doumen, M.J.A. & Wijnen, W. (2020). Alternatieven voor het huidige stelsel medische rijgeschiktheid; Mogelijkheden voor een stelselherziening. R-2020-21. SWOV, Den Haag.

[2].   CBR (2020). Medische rijgeschiktheid: CBR-visie op het stelsel en mogelijke verbeteringen in de uitvoering. CBR, Rijswijk.

[3].   Harbers, M.G.J. (2022). Uitkomst optimalisatietraject stelsel medische rijgeschiktheid. Brief aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 8 juli 2022, vergaderjaar 2021-2022, 29 398, nr. 1016, Den Haag.

Fitness to drive screening tools for the over-75s; An inventory and ranking

The Ministry of Infrastructure and Water Management started a trajectory in 2019 to see if and how the current assessment system of medical fitness to drive can become more risk-based and efficient (a so-called system optimisation). In that context, SWOV evaluated promising alternatives to the current system in 2020.[1] As part of that same system optimisation, CBR (Dutch Licensing Organisation gave its opinion on the system and proposed possible improvements, such as replacing the age-based medical assessment with a low-threshold screening, combined with a reporting obligation on the part of the driving license holder and an information obligation on the part of the health care provider.[2] Such low-threshold screening should not focus on diseases and disorders, but on those domains where deterioration is gradual and therefore goes unnoticed: on ‘seeing, thinking and doing’. The outcome of the screening would be whether or not further examination by a medical specialist is needed before CBR can decide whether someone is fit to drive.

In the follow-up process, based on the aforementioned documents and after a broad consultation and assessment of alternatives, the Ministry drafted a preferred scenario consisting of six related measures.[3] One of these measures is the low-threshold screening of drivers aged 75 and older on ‘seeing, thinking and doing’. In preparation for a possible implementation of this screening, the Ministry asked SWOV for advice: which three tools are most suitable for the intended screening of the over-75s concerning their fitness to drive, focusing on abnormalities in ‘seeing, thinking and doing’? Important prerequisites are that existing tests are used, that these tests are reliable and valid, that the duration of the three tests together is at most 15 minutes, and that no expensive or not readily available equipment is needed. In this report, we describe how the most suitable tools were determined and what recommendations ensued.

Research design

To arrive at an informed selection of tools, the following five stages were completed (with the different steps in the selection process in bold and the outcome of the stage in italics):

  1. A comprehensive inventory of available screening tools, resulting in a provisional list per domain.
  2. Assessment of the tools from the provisional list based on some broad basic criteria arising from the prerequisites set by the Ministry, resulting in a longlist per domain.
  3. Assessment of the screening tools from the longlist based on 1) practical and 2) scientific prerequisites, resulting in a shortlist per domain.
  4. Further assessment of the screening tools from the shortlist based on scientific quality criteria to determine which tools are most suitable.
  5. Combining and integrating the most suitable tools per domain into a screening battery with a total administration time of no more than 15 minutes.

The quality criteria we used are largely based on the quality requirements set by the Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) for tests, assessments and questionnaires in the Netherlands.

The provisional list (stage 1)

The first stage of identifying relevant screening tools involved searching for relevant scientific literature in the search engines of Scopus (a database for scientific publications in all fields) and PubMed (a database for medical scientific publications). We searched for scientific articles on screening older drivers on fitness to drive published since the year 2000. This resulted in 77 unique articles. In the abstracts of these articles, we looked at the tools that were used. This yielded 41 different tests and test batteries. This list was supplemented with tools known to SWOV from previous research, tools mentioned in a number of review articles, and tools that are actually being used in the Netherlands. This resulted in a provisional list of 98 tools, included in Appendix A of this report. The large extent to which additions were found compared to the literature review is partly due to the fact that many tests were developed before 2000.

From provisional list to longlist (stage 2)

During the second stage, additional information about the 98 tools on the provisional list was searched for online. For each tool, the additional information was used to briefly describe what is measured, how it is measured, and what the result is. We also looked at the initial practical criteria that the tools should meet, which stem from the prerequisites set by the Ministry:

  • Quick to administer: a maximum of 10 minutes per tool, with a maximum of 15 minutes for the three test components combined.
  • Simple to implement, without having to use complicated resources: no use of driving simulator, technical measuring equipment or driving test.
  • Providing objective results: no self-assessment, no assessment by loved ones, no assessment by healthcare providers.

Based on these criteria, 44 tools were excluded and 54 potentially suitable tools remained (see Appendix B of this report). The 54 tools were checked to see if:

  • sufficient information was available to assess the quality of the tools, including the validity and reliability of the tool;
  • they were (presumably) actually used in (screening) practice and not just used in research or were still under development;
  • they did not use pictures of left-hand traffic or road signs that do not exist in the Netherlands.

Based on these criteria, 15 tools were excluded and 39 included for the longlist.

From longlist to ranked shortlist (stages 3 and 4)

In three steps we determined whether the remaining 39 tools met the requirements we set for a tool for screening older drivers on their fitness to drive. In the first step, we examined whether the tools met ten practical prerequisites. Examples of these practical prerequisites are that no physician is needed to use the tool for testing, that a Dutch version is available, and once the tool has been purchased, there are no or few costs associated with individual test-taking (less than 2 euros). Assessment against the practical prerequisites resulted in a list of 16 potentially suitable tools.

We then tested these 16 tools against eight scientific prerequisites that screening tools should meet as a minimum. Examples of these scientific prerequisites are: the tool is free of potentially hurtful items, the materials used are standardised, and the test result is independent of intelligence, cultural background and proficiency of the Dutch language. The 12 tools that met both the practical and scientific prerequisites were shortlisted.

As a third and final step, the 12 shortlisted tools were evaluated against 11 quality criteria for ranking them. These criteria provide a further qualification of the validity and reliability of the tests and the discriminating power of the screening tool: how well is it able to distinguish between drivers who are and those who are not fit to drive? Table S.1 shows the shortlist, with for each tool the number of quality criteria on which it was rated ‘satisfactory’ or ‘good’ (Number S/G) and the number on which it was rated ‘unsatisfactory’ (Number U). The remaining of the 11 criteria were unknown or not applicable for the tool in question. The tools are ranked by their ratings for each domain, with the highest rated tools at the top and in bold. The table also indicates the duration of the test-taking. A brief description of these tools is included in Appendix E of this report.

Table S.1 The ranked shortlist with the ratings for each tool, indicating on how many of the 11 quality criteria the tool was rated ‘satisfactory or good’ (S/G), or ‘unsatisfactory’ (U) and how much time testing takes.
* In bold are the highest scoring tools: those eligible for inclusion in the screening battery to be assembled.

With the six highest scoring instruments in bold, five combinations of screening tools (screening batteries) covering all three domains are possible. However, the prerequisite for the screening battery to be compiled was that test-taking should not take more than 15 minutes, thus eliminating the combination of the Pelli Robson Chart and the Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS). Although the Functional Reach Test had high ratings, the most important quality criterion – its predictive value for fitness to drive – was found to be insufficiently demonstrated. As a result, the Functional Reach Test was also excluded at this final stage.

Advice

It is recommended that the screening battery consists of the Pelli Robson Chart for ‘seeing’ (contrast sensitivity), the Clock Drawing Test or the Snellgrove Maze Task for ‘thinking’ (cognition), and the Rapid Pace Walk for ‘doing’ (motor skills; see Table S.2). The two tools mentioned for cognition both have good validity but, based on current knowledge, we have a preference for the Clock Drawing Test because research shows that this is a reliable tool. Reliability is not known for the Snellgrove Maze Task.

Since there are different versions of and rating methods for the Clock Drawing Test and different ‘maze tests’ such as the Snellgrove Maze Task for testing cognition, we recommend that prior to any implementation of screening tools, it should be determined which variant provides the most reliable and valid indication of the fitness to drive of older drivers.

Table S.2 Most suitable screening batteries.

 

[1].   Davidse, R.J., Doumen, M.J.A. & Wijnen, W. (2020). Alternatieven voor het huidige stelsel medische rijgeschiktheid; Mogelijkheden voor een stelselherziening [Alternatives to the current system of assessing medical fitness to drive; Scope for a reform]. R-2020-21. SWOV, Den Haag. [Summary in English]

[2].   CBR (2020). Medische rijgeschiktheid: CBR-visie op het stelsel en mogelijke verbeteringen in de uitvoering. CBR, Rijswijk.

[3].   Harbers, M.G.J. (2022). Uitkomst optimalisatietraject stelsel medische rijgeschiktheid. Brief aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 8 juli 2022, vergaderjaar 2021-2022, 29 398, nr. 1016, Den Haag.

Rapportnummer
R-2024-9
Pagina's
93
Gepubliceerd door
SWOV, Den Haag

SWOV-publicatie

Dit is een publicatie van SWOV, of waar SWOV een bijdrage aan heeft geleverd.