Op 28 januari 2000 ontspoorde op de Erasmuslijn in Rotterdam een metro bij het binnenrijden van de tunnel onder de Oude Maas. De metro ontspoorde doordat het achterste deel over een tussen de rails liggende aandrijfmotor reed, die het voorste deel had verloren. Deze ontsporing had geen ernstige gevolgen. De metro’s van deze lijn rijden echter ook over een hooggelegen viaduct waarop een ontsporing ernstige consequenties had kunnen hebben. De mogelijk ernstige gevolgen van dit ongeval waren voor de Raad voor de Transportveiligheid mede aanleiding dit ongeval te onderzoeken. De RET is het eigen vervoerbedrijf van de gemeente Rotterdam. Het gemeentebestuur is voor dit bedrijf verantwoordelijk. De RET wordt geleid door een algemeen directeur met daaraan toegevoegd een directeur exploitatie en een directeur techniek. Onder de directeur techniek ressorteert de afdeling materieel, die verantwoordelijk is voor de inzet van het metromaterieel. Ten tijde van het ongeval werd het toezicht op de RET uitgeoefend door de afdeling Spoorwegtoezicht van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Uit het onderzoek van de Raad is gebleken dat de afgevallen motor een wisselstroom of draaistroommotor was. Traditioneel worden metro’s uitgerust met gelijkstroommotoren. Bij wijze van proef had motorenfabrikant HOLEC in 1993 in één metrostel zes draaistroommotoren aangebracht om de RET te laten ervaren, dat het gebruik van draaistroommotoren gunstig was voor de exploitatie. Nadat de firma HOLEC in de eigen fabriek de motoren in het metrostel had gemonteerd heeft HOLEC nog een jaar zorg gedragen voor het onderhoud. Daarna nam de RET die taak over. Draaistroommotoren van het type dat in 1993 werd gebruikt hebben de eigenschap dat ze hinderlijk trillen, meer dan gelijkstroommotoren. Dat verschijnsel doet zich vooral voor in bepaalde frequenties. Om die reden werden bij deze proef de nieuwe, iets lichtere motoren verend, in rubber, opgehangen aan de draaistellen. Hiervoor werden vier speciale bouten gebruikt met een diameter van 24 mm, voorzien van stalen bussen waarop rubber was aangebracht. De oude bevestiging bestond uit vier bouten met een diameter van 30 mm, zonder bussen. De bevestiging van de draaistroommotoren bij deze proef was, doordat dunnere bouten en stalen bussen met rubber waren toegepast, aanzienlijk zwakker dan de oude bevestiging, zoals die werd gebruikt voor gelijkstroommotoren. Ze voldeed overigens nog wel aan de in 1968 vastgestelde en in 1993 geldende norm. Deze verzwakking hoeft op zichzelf geen probleem te zijn, mits er in het onderhoudsproces goed rekening mee wordt gehouden. In dit geval was deze ophanging van de motoren voor de RET echter geen aanleiding voor speciale periodieke controle, hoewel daar wel argumenten voor zouden zijn geweest. Bij een adequaat veiligheidsmanagement-systeem zou bij de voorbereiding van de wijziging (vervanging type motor) tegelijkertijd het onderhoudsproces zijn aangepast. In 1992 was al eens een traditioneel bevestigde motor uit een draaistel gevallen. Dat zou op zichzelf, ook bij de traditionele, veel sterkere ophangconstructie, al aanleiding kunnen zijn geweest voor een periodieke controle. Bovendien had de RET al problemen ervaren met de stadstram serie 700, die in dezelfde tijd werd geïntroduceerd. Bij die tramstellen zijn de motoren ook verend opgehangen, op dezelfde wijze als in het experimentele metrostel en ook bij deze tramserie waren er problemen met de bevestiging van de motoren. De problemen met de tram werden wel opgelost. Er was dan ook een aantal redenen om te besluiten tot een periodieke controle van de nieuwe ophanging van de draaistroommotoren in het metrostel. Een dergelijke controle is echter nimmer opgenomen in het onderhoudsschema. De Raad is van oordeel dat het middel om dit type ongevallen te voorkomen, vooral ligt in een aanpassing van de organisatie. Het begrip ‘zorg’ of pro-actieve houding staat hierbij centraal. Organisaties zoals de RET behoren te werken met veiligheidsmanagement- systemen. Deze houden in dat het management tijd en aandacht besteedt aan veiligheidsaspecten binnen het bedrijf. Zorg impliceert het nemen van initiatieven en het actief optreden. Zo omvat de managementtaak “materieelveiligheid” veel meer dan alleen het precies volgens voorschrift onderhouden van het materieel. Tot deze taak behoort ook de zorg voor de permanent veilige inzet van het materieel. Daar hoort bij dat wordt gereageerd op bijzondere signalen en gewijzigde omstandigheden die de veilige inzetbaarheid van het materieel kunnen beïnvloeden. Een veiligheidsmanagement-systeem vereist dat deze taken, volgens de regels van het systeem, expliciet zijn toebedeeld aan bepaalde functionarissen. De RET hanteert het principe dat zij alleen functionele specificaties opstelt en dat het ontwerp en de bouw van materieel en latere modificaties daarop tot de volledige verantwoordelijkheid behoort van de leverancier. In situaties waarbij de veiligheid een belangrijke rol speelt is een simpele opdrachtgever opdrachtnemer relatie niet voldoende. Overeenkomstig de huidige inzichten dient hieraan een onafhankelijk controlerend instituut te worden toegevoegd zoals dit bij de bouw van hogesnelheidsmaterieel is voorgeschreven in de Interoperabiliteitsrichtlijn van de Europese Unie. AANBEVELINGEN 1 De Raad beveelt de directie van de RET aan steeds een onafhankelijk veiligheidsinstituut te betrekken bij de ontwikkeling van nieuw materieel en bij ingrijpende wijzigingen van bestaand materieel. 2 De Raad beveelt de directie van de RET aan als eerste stap in de ontwikkeling van een adequaat veiligheidsmanagement-systeem de taak materieelveiligheid expliciet toe te wijzen aan functionarissen binnen het bedrijf en een “fit for duty” verklaring in te voeren. 3 De Raad beveelt het gemeentebestuur van Rotterdam aan de ontwikkeling van een adequaat veiligheidsmanagement-systeem binnen de RET te bevorderen. 4 De Raad beveelt de directie van de RET aan de procedures voor het hervatten van het metroverkeer na incidenten te heroverwegen. (Author/publisher)
Samenvatting